De zelflerende gemeente en de geestelijke gezondheid van jongeren en jongvolwassenen

Gemeenten zijn sinds 2015 verantwoordelijk voor de Jeugdwet en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, ook bij complexe casussen. De ‘specialisten’ van de jeugdzorg en jeugd-GGZ, zeiden tegen de gemeenten: ‘Geef die patiënt maar aan ons, dan fixen wij dat wel.’ Maar dat viel soms tegen. Daarom is het voor gemeenten van belang te weten wat wel en wat niet werkt.

DOOR Peer van der Helm

De transitie en transformatie gingen niet vanzelf omdat gemeenten moesten leren om zich te verhouden tot de ongerijmdheden in het wettelijk stelsel en het maatschappelijke krachtenveld dat om deze wetten heen hangt. De fictieve aanname in de Jeugdwet dat gemeenten dichterbij de burger staan en zo goedkopere jeugdhulp en preventieve kunnen leveren als excuus voor bezuinigingen is nooit aangetoond en werd doorkruist door een afname van geestelijke gezondheid van jongeren in ons land. 

Gemeenten betalen daar nu de prijs voor. De ongerijmdheden in beide wetten maken dat er per gemeente keuzes worden gemaakt die sterk kunnen verschillen vanwege de politiek kleur en waar veel kritiek op is in de media als het gaat om rechtsgelijkheid. Ook de overgang van 18 jaar van zorg uit de Jeugdwet naar zorg uit de Wmo is uiteraard fictief want de problemen van jongeren veranderen in de regel niet wanneer ze achttien zijn geworden. 

En verder gaat het niet alleen om op welke wijze de noodzakelijke zorg voor de burger zo goed mogelijk te regelen (een taakconflict) maar ook om belangen van zorgleveraars, zorgverzekeraars versus de belangen van burgers. Dan ontstaan ook belangenconflicten die moeilijk op te lossen zijn. De gemeente moet daar maar soep van zien te koken. Gelukkig leren ze dat steeds beter. Om gemeenten daarbij te helpen een kort overzicht van wat niet werkt, wat wél werkt en waar gemeenten op moeten letten bij belangenconflicten, plus een voorbeeld van hoe het wel kan.

Deel 1 – Wat werkt niet?

Veel zorg in Nederland is nog steeds georganiseerd volgens het ‘medisch model’. Kort gezegd komt het er op neer dat een specialist (‘de dokter’) een diagnose stelt en daarbij volgens een protocol of zorgstandaard de juiste evidence based behandeling kiest waarop genezing volgt. Alleen: geestelijke gezondheid is niet oorzakelijk verbonden met een ziektemodel, maar ingebed in maatschappelijke en intergenerationele problematiek. 

Denk hierbij aan biologische kenmerken zoals erfelijkheid of problemen rond de geboorte, maar ook psychologische kwetsbaarheid en sociale problemen zoals afkomst, problemen in de wijk met geweld, criminaliteit, armoede en schulden en seksueel misbruik. Verder wordt het beïnvloed door andere trauma’s en negatieve jeugdervaringen, soms ook door nare pech in iemands leven. 

Geen magisch toverstokje

We noemen dat het biopsychosociaal model en de interactie van al deze factoren vormen vaak ‘nare’ (wicked) problemen. Dat lost de gemeente niet allemaal op en dat lost niemand op, we kunnen alleen ons best doen met de nodige bescheidenheid met betrekking tot de uitkomst ervan. Maar de ouders van een kind dat zich in zijn kamer opsluit met sociale media, zich snijdt, stopt met eten of wegglijdt in middelengebruik en agressie hebben daar geen boodschap aan in hun wanhoop en pijn, die willen graag een oplossing zien.

Verschillende onderzoeken hebben de afgelopen jaren laten zien dat er niet een enkele oplossing, behandeling of interventie is, er is geen magisch toverstokje en soms werkt iets wel voor iemand en soms niet en dat weten we meestal niet van te voren. En gelukkig gaan sommige problemen over naarmate jongeren ouder worden, met uitzondering van de meest ernstige problemen. 

Die onderzoeken laten zien dat het medisch model vaak faalt omdat bij de meeste problemen niet gaat om een enkele diagnose, maar een complex geheel. Daarom gebruiken gemeenten tegenwoordig steeds meer een verklarende analyse in plaats van een diagnose. Maar ook de behandeling of de interventie werkt lang niet voor iedereen, soms is het ook uitproberen wat werkt.[1] 

Deel 2 – Wat werkt wel?

Naar aanleiding van het onderzoek van Howick ea. uit 2022[2] naar de interventiebibliotheek, de Cochrane Library, waaruit bleek dat slechts 5 procent van de behandelingen, methoden en interventies werkt, heb ik gekeken naar wat wel werkt. Gelukkig is dat best veel. De voorlopige stand van zaken komt erop neer dat hoe minder dwang hoe beter iets werkt. Ambulante behandeling is vaak beter dan (langdurige gesloten) residentiele behandeling en kleinschalige gezinshuizen werken beter dan grootschalige instellingen. 

Onderwijs werkt, ook het gespecialiseerd onderwijs bij ernstige problemen. Het zo vaak gehoorde adagium ‘eerst beter worden en dan weer naar school’ is een denkfout. Een combinatie van school en zorg (zoals School to Care) werkt. Want kinderen die niet meer naar school gaan raken sociaal geïsoleerd, worden eenzaam en hun problemen verergeren. Psycho-educatie werkt en ondersteuning en begeleiding ook, maar er moet wel een ‘klik’ met de hulpverlener zijn. 

Begeleiding kan ook thuis om ouders te ontlasten. Systeemtherapie werkt daarom ook. Support van leeftijdsgenootjes of een mentor (‘Jouw Ingebrachte Mentor’, JIM benadering) werken evenals een beter thuisklimaat en schuldenreductie. Wanneer het thuis toch echt niet meer gaat is plaatsing bij familie beter dan bij vreemden. 

Combinatie

Bij ernstige problemen met een Posttraumatische Stres stoornis werkt traumatherapie zoals EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Daarbij vermindert de traumalast in het geheugen  door middel van geluiden of lichtflitsen. Trauma-focused cognitieve gedragstherapie is leren weer in het heden te leven en dat helpt ook. Beide therapievormen helpen bij ongeveer 35%. Het andere oude adagium ‘eerst stabiliseren en dan traumatherapie’ is dus ook een denkfout. Ook bij jeugdcriminaliteit en agressie. 

Een psychosociale hulphond werk net zo goed als traumatherapie: ook ongeveer 35%. Dat laatste in tegenstelling tot wat de VNG beweert, namelijk dat er niet genoeg onderzoek zou zijn gedaan. En tot slot: een transdiagnostische benadering werkt ook. Dat wil zeggen niet afgaan op één diagnose, maar de diagnose baseren op de verklarende analyse: wat is er gebeurd, wat zijn de weerbare en kwetsbare kanten en waar wil de cliënt heen, wat is daarvoor nodig? 

Gezamenlijke zorg (collaborative care) werkt meestal beter dan een enkele behandeling en in combinatie met een complementaire (niet opgenomen in protocollen of richtlijnen) behandeling of begeleiding vaak nog veel beter. Het is dus niet de ene therapie na de andere maar een combinatie van interventies met maatwerk. 

Waar moeten gemeenten op letten?

Zoals uit het bovenstaande blijkt gaat het niet om een ‘sterke waarheid’, maar om het ‘zwakke denken’ zoals de onlangs overleden Italiaanse filosoof Gianna Vattimo voorstelde.  We moeten accepteren dat onze kennisbasis bij zoveel complexiteit beperkt is. De vijf miljoen euro die nu weer naar onderzoek voor de jeugdhulp gaat lost dit waarschijnlijk niet op, en levert volgens onderzoeker Sharon Stellaard alleen pad-afhankelijk gedrag op (doen wat we altijd al doen): met dat geld kunnen we beter gemeenten ondersteunen bij hun ingewikkelde taak te midden van de vele belangen van elkaar beconcurrerende hulpverleners.

Deze belangenconflicten komen zelden aan de oppervlakte en worden zelden uitgesproken maar bepalen vaak wel de discussie rond gunning en aanbesteding. Ook kunnen gemeenten opletten wanneer door zorgverleners sterke waarheden worden voorgespiegeld: ‘Geef de cliënt maar aan mij, dan lossen wij dat wel op.’ Nog erger wordt het als zorgverleners doemscenario’s schetsen aan wethouders. ‘Als wij het niet doen, dan wordt de gemeente overspoeld met ellende en geweld.’ 

Pas ook op voor zorgaanbieders die zeggen dat alleen zij het kunnen en anderen, bijvoorbeeld complementaire aanbieders, niet. Pas ook op voor mensen die zeggen dat alleen hun diploma’s voor genezing zorgen en anderen charlatans zijn. In ons zwakke denken is er geen plaats voor zoveel zekerheid.

Zorgethiek

Het is misschien nuttig als gemeenten zich oriënteren op de beginselen van de zorgethiek.[3] Ondanks ons zwakke denken is er wel een kwetsbare en zwakke waarheid. Daar staan waarden als ‘attentie’ (er als gemeente zijn voor de burger, zorgen voor elkaar), compassie, verantwoordelijkheid en respect voor andermans autonomie en luisteren zonder te oordelen centraal.[4] Ook hier respect voor diversiteit en pluralisme en het ‘zwakke denken’ in plaats van een nadruk op een absolute waarheid. 

Deze uitgangspunten werden in onderstaand praktijkvoorbeeld uitgewerkt, waarbij luisteren naar de client voorop stond. In dit praktijkvoorbeeld[5] ging het over een jongere met ernstige meervoudige problematiek zoals een laag zelfbeeld, depressie, zelfverwonding, suïcidegedachten maar ook ernstig ondergewicht (eetproblemen) en woedeaanvallen. Na verblijf in enige instellingen en ziekenhuizen werd deze jongere naar huis gestuurd, want ‘uitbehandeld’ volgens de dokters. Ouders trokken dit niet meer, zij waren inmiddels overbelast. Samen met de jongere zelf, ouders en het wijkteam van de gemeente werd een verklarende analyse gemaakt, waarin trauma uit het verleden had geleid tot kwetsbare gedragingen en disfunctionele coping: zelfverwonding eetproblemen en woedeaanvallen.

Maar er waren ook weerbare kanten zoals de wil om te blijven leven, relaties met ouders en vriendinnen en de wens weer naar school te gaan. Met een plan van aanpak werd begonnen met traumabehandeling door een psycholoog inclusief systeemtherapie, begeleiding thuis door een sociotherapeut en huisarts, controle door een kinderarts en psychiater en op eigen wens een psychosociale hulphond op te mogen leiden. Ook school naar draagkracht werd met het onderwijs geregeld. Iedere maand werd een Multidisciplinair Overleg (MDO) georganiseerd door het wijkteam waar de jongere en ouders altijd bij waren (vaak online). 

Niet in paniek schieten

Het begin was zeker niet gemakkelijk want er was sprake van levensgevaarlijk ondergewicht en soms paniek bij ouders maar er was geen alternatief. Herstel is namelijk nooit alleen een opgaande lijn, terugval hoort er zo af en toe bij en dat moet het zorgadviesteam ook leren dragen en niet in de paniek schieten met dwangmaatregelen. De jeugdbescherming volgde het proces met argusogen en wilde liever uithuisplaatsing naar een volgende instelling, maar de gemeente hield die moedig op een afstand. 

Gedeelde verantwoordelijkheid, geduld, compassie, respect voor elkaars expertise en vooral luisteren waren werkzame ingrediënten.  We noemen deze multidisciplinaire aanpak ‘collaborative care’.[6] De jongere en de hulphond bleken heel goed op elkaar te reageren en dat had een positieve werking op het zelfbeeld van de jongere. Langzaam begon de behandeling en begeleiding aan te slaan en het gewicht te stabiliseren op een iets hoger niveau. De jongere nam weer contact op met vriendinnen, waar er bij een gezamenlijk uitje zelfs een pizza in ging (en bleef). Naast therapie, opleiding en hulphond ligt de nadruk nu op herstel van het ‘gewone leven’, een belangrijke pedagogische basis.

Warme overdracht

Omdat de jongere inmiddels achttien was geworden neemt de Wmo consulent het traject nu over, via een warme overdracht. Met het stapsgewijze herstel kunnen we gedeelten van de zorg na een jaar alweer afschalen en er is inmiddels begeleid wonen. De kosten van het tweede (ambulante) gedeelte van het traject thuis bedroegen nog geen 10% van het eerdere residentiele traject, maar belangrijker is dat er bij ouders en jongere weer hoop is op een gewoon leven. Petje af voor de gemeente die het hele proces (ook binnen de gemeente) in goede banen leidde. 

_{Peer van der Helm is lector jeugdzorg aan de Hogeschool Leiden en bijzonder hoogleraar onderwijs en zorg aan de Universiteit van Amsterdam.}

Noten